.......................................                                                                                                                 .........................................	 , dnia	......................................... r.
           (pieczątka pracodawcy)

                                                                                                                                                                                Pan(i)
                                                                                                                                                                                Wójt - Burmistrz - Prezydent Miasta

                                                                                                                                                                                ................................................................

                             Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych
           i ich wynagradzania (Dz. U. Nr 60. poz. 278 z późn. zm.) informuję, że zawarłem(am) umowę o pracę w celu przygotowania zawodowego z 
           następującymi młodocianymi zamieszkałymi na terenie Państwa jednostki administracyjnej:

Lp.	Nazwisko i imię	Adres zamieszkania	Nazwa zawodu	Czas trwania nauki zawodu	Numer rejestru Cechu	

	
	
	od	do	

							

							

W przypadku zmiany adresu zamieszkania młodocianego zobowiązuję się do zawiadomienia właściwego Wójta - Burmistrza - Prezydenta Miasta.

                                                                                                                                                                                                         ...............................................
                                                                                                                                                                                                                (podpis pracodawcy)